大东区卫计局关于印发2016年沈阳市大东区
新型农村合作医疗补偿方案的通知
前进、文官街道办事处、新农合各定点医疗单位：
按照辽宁省卫生计生委、辽宁省民政厅、辽宁省财政厅、辽宁省农村经济委员会、中国保监会辽宁监管局、辽宁省残疾人联合会《关于进一步做好新型农村合作医疗工作的实施意见》辽卫发〔2016〕14号文件精神，结合我区实际，确定2016年沈阳市大东区新型农村合作医疗补偿方案，现下发，请遵照执行。
2016年沈阳市大东区
新型农村合作医疗补偿方案
一、 筹资标准
2016年参合农民个人缴费标准为150元，新农合政府补助标准为420元，全年筹资额为570元。不能同时参加及享受新农合或城镇居民医疗保险及城镇职工医疗保险。根据《转发关于调整城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗省以上财政补助资金考核办法的通知》（沈财社〔2013〕720号）文件要求，做好新农合配套资金的拨付工作，确保配套资金于9月30日前全额拨付到位，同时按标准提足风险基金，达到当年筹资总额的10%。
二、缴费时间
认真落实新农合缴费政策，街道办事处负责对参合人员身份进行认定后以村为单位参加合作医疗，每年10月1日开始下年度参合缴费工作，并于12月底前结束。继续坚持以家庭为单位、自愿参加的原则，积极引导农民主动缴费参合。新生儿出生当年，随父母自动获取参合资格并享受新农合待遇，自第二年起按规定缴纳参合费用。各街道办事处统一组织缴费，资金由街道办事处负责统一缴入沈阳市大东区财政局新型农村合作医疗基金财政社保专户。每年1月15日前，要将参合人数、身份等信息报至大东区新型农村合作医疗管理中心，申请配套资金拨付，并保证信息准确。
三、补偿范围
对于符合条件的参合农民，列入补偿范围，新农合继续实行门诊统筹与住院统筹相结合的方式，全面实施新农合与大病保险相结合的保障模式，对参合农民提供就医保障，切实缓解参合农民看病贵，因病致贫、因病返贫问题。对于门诊统筹的结余资金，可转入住院统筹使用。在区内定点医疗机构就医的患者，执行辽宁省新农合药品及诊疗目录。区外转诊的患者，执行沈阳市城镇职工基本医疗保险规定的药品及诊疗目录。诊疗及药品先行自付、自理部分按相关政策执行。同时还参加其他商业保险的按照相关规定执行。
四、补偿办法
新农合住院统筹区域政策范围内补偿比例达到75%左右，新农合统筹基金最高支付限额达到沈阳市农民人均纯收入的8倍，封顶线为12万元。
1.门诊统筹
对于符合门诊报销条件的患者，可在区、乡、村定点医疗机构就医，实行垫付报销。门诊统筹基金占当年筹资总额的30%以内。
（1）普通门诊：区、乡两级门诊补偿累计封顶线为400元/人/年，区、乡门诊补偿比例为50%，其中前进卫生院门诊补偿比例为60%。村卫生室补偿比例为50%，村卫生室封顶线为60元/人/年，以家庭为单位共同使用。区外普通门诊就医不予补偿。
（2）门诊特慢病：参合农民持特病证，可在区内定点医疗机构就诊，不设起付线，按60%比例补偿，年累计封顶线为5000元，月报销金额原则上控制在350元以内。尿毒症门诊透析（含透析治疗辅助药品）按70%比例补偿，不设慢病年累计封顶线。肺结核门诊治疗执行相关规定。特慢病患者超出本病种范围的治疗检查、用药所发生的费用按普通门诊报销。区内定点医疗机构无法治疗的特慢病患者需办理转诊手续，补偿比例与区内相同，省肿瘤医院门诊放化疗纳入新农合统筹支付范围试点。特慢病患者身份由区特慢病专家组负责认定。
（3）区外急诊抢救患者（含急救中心急救），需补办转诊手续，既有急诊抢救费用又连续入院治疗的，按照外转住院比例报销，市级以下医疗机构急诊均按市级标准报销，沈阳市外急诊均按省外报销标准报销。无住院的其他急诊抢救患者，报销比例为30%。病种见大东区新型农村合作医疗急诊急救病种范围。
2.住院统筹
因病需要住院的患者，首先在定点医疗机构就医，并实行逐级转诊制度、规范转诊手续，实行分级诊疗。
（1）参合农民在区内定点医疗机构就医，不设起付线，在区级定点机构就医0-500元按30%比例报销，500元-5000元按85%比例报销，5000元以上按90%比例报销；在乡级定点医疗机构就医0-300元按30%比例报销，300元-3000元按90%比例报销，3000元以上按95%比例报销。使用国家基本药物再提高10%报销比例。
（2）经过转诊，参合农民可到区外沈阳市新农合定点医疗机构就诊，市级起付线为500元，报销比例为60%；省级（包括省外）起付线为1000元，报销比例为55%；提高重大疾病的报销比例，限额内的合规费用报销比例为70%，限额外执行正常比例（详见附件）。转诊到省级及省外医疗机构，按沈阳市城镇职工医疗保险规定合规卫生材料费占总住院费用的25%以内按相应比例报销，超过25%的部分按住院总费用的25%计算报销。 因病情复杂，确需转往北京、上海等三级甲等以上医院治疗的，须经中国医科大学附属第一医院、中国医科大学附属盛京医院、中国医科大学附属口腔医院、辽宁省肿瘤医院、辽宁省人民医院、辽宁中医药大学附属医院、沈阳军区总医院转诊，出具转诊证明，并提供相应就诊记录，在区合管中心转诊备案，方可转诊报销，报销比例执行省外标准。急诊按要求在住院七日之内（节假日顺延）补办转诊审批手续，特殊情况不能及时办理转诊手续的要及时通知新农合经办机构，急诊就诊医疗机构核定参照门急诊抢救标准。未经转诊、不符合转诊条件的或转诊审批不合格的，报销比例为10%。
（3）将农村妇女孕产期医疗费用纳入到新农合补偿范围，参合农民符合计划生育政策，须持有《孕产妇保健手册》及生育指标证明、农合证在区内定点医疗机构就诊，执行区内住院报销标准，住院分娩起付标准为500元（由重大公共卫生服务经费支付），区内定点医疗机构外发生费用不予补偿（含急诊），如因区内定点医院住院分娩期间出现难产、大出血等危急重症情况，定点医院无法治疗，专家会诊后由定点医疗机构予以转诊，执行外转诊补偿比例政策。
（4）在外市打工（含临时居住、探亲等）的参合患者因病可先于当地就近就医（限二级甲等以上医院）。经区合管中心审核，符合住院条件的，按照省级住院标准报销（由所在村委会及发生地所在单位出具相关证明或提供暂住证复印件等）。因病确需在当地继续治疗的，需经区合管中心审核批准后方可报销。
3.继续巩固儿童白血病、先天性心脏病、终末期肾病、妇女乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核、血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、急性脑梗死、结肠癌、直肠癌、儿童苯丙酮尿症、尿道下裂、肝癌、膀胱癌、甲状腺癌、再障、儿童脑瘫等重大疾病保障工作，限额范围内费用补偿比例为70%，超出限额的医疗费用，按新农合相应医疗机构级别补偿比例进行补偿。加大对农村新农合贫困居民医疗保障倾斜力度，对低保、五保、优抚对象、低保边缘户的外转报销比例由70%提高到80%（需核实相关证件，报销时附复印件），民政部门按医疗救助政策对个人负担的合规医疗费用给予医疗救助。将0-7岁儿童人工耳蜗植入手术纳入新农合统筹支付范围试点，耳蜗成本费新农合最高支付限额10万元，超出部分由个人支付；植入手术医疗费用定额1.4万元，康复训练费用1.4万元，新农合按70%报销，符合贫困救助条件的，新农合按80%报销，中国医科大学附属盛京医院为沈阳首批人工耳蜗植入术救治定点医疗机构。确定具有资质的专业性聋儿语训机构开展康复训练。
4.重性精神疾病按住院床日进行补偿，区级定点医疗机构每床日补偿70元，市级定点医疗机构每床日补偿90元，农村困难家庭重型精神病患者救治工作付费标准按照《关于做好农村困难家庭重型精神病患者救治工作的意见》（辽政办发〔2014〕4号）文件执行。肺结核病患者纳入到门诊特病支付范围，实行按疗程付费制度，肺结核患者住院治疗主要指证包括确诊为活动性肺结核患者中少数危急重症、大咳血、疑难、严重合并症和严重药物不良反应等以及耐药结核病患者，需出具转诊单至结核病定点医院进行治疗，患麻风病参合农民住院按150元每床日付费。
5.年度住院滞后报销应在下年度2月末之前提供相关报销材料，跨年度住院且存在有年度未参合的，未参合年度费用不予报销。
6.恶性肿瘤患者在一个自然年度内多次转诊住院，每年只需交纳首次住院的统筹基金起付标准。
7. 调整支持医改的支付政策。鼓励区内定点医疗机构试行日间手术、门诊手术纳入统筹支付范围，补偿比例为80%，医疗机构按项目付费。
8.合理控制次均费用过快增长，保障新农合资金安全，对《辽宁省新型农村合作医疗不予支付的诊疗项目范围》内容不予支付，对使用目录外的药品费用、超标准收费、自立项目收费，以及违反药品不按规定比例加成、超过统一限价标准等而造成的不合理费用，新农合基金均不予支付。
9.对乡镇卫生院和村卫生室进行一般诊疗费补助，参合患者门诊医药费补偿达到封顶线时当年一般诊疗费不再继续补偿。
10.继续将9类残疾人康复项目纳入到新农合支付的诊疗项目范围，试点市级医疗机构垫付报销制度。
五、完善大病保险工作
2016年大病保险筹资标准不低于25元。实施新农合与大病保险“一站式”报销服务，大病保险补偿政策不变，先执行新农合报销政策，再按大病保险有关规定进行报销。
六、开展支付方式改革、提高基金使用效率
2016年统筹区域内定点医疗机构继续开展门诊总额控制、住院按病种付费、按床日付费、定额付费、日间手术付费等支付方式改革，推动医疗机构转变运行机制，合理控制医药费用，提高资金使用效率，合理控制结余。同时，进一步加强对新农合定点医疗机构服务行为的监督管理，强化医疗服务、医疗质量的评估工作。
七、加强基金管理
（一）加强基金账户管理。新农合基金要全部纳入财政社保专户管理及核算，专款专用。加强对新农合基金各个使用部门的严密监控，杜绝挤占、挪用、套骗、滞拨、迟拨新农合基金的行为发生，确保新农合基金的安全运行，确保及时支付农民医药费用的补偿款。
（二）加强对新农合定点医疗机构基金监管。定点单位要建立完善的医院财务制度，配备专职财务人员，建立完备的账目。凡不符合医院财务规范要求的单位不予确定新农合定点单位，对不严格执行财务制度管理混乱的单位，取消新农合定点单位资格，并将责任落实到定点医院法人。
（三）认真落实公示制度。医疗机构每月公示一次住院患者补偿情况、常规药品价格，医疗服务项目价格等。设立群众咨询电话、举报、投诉意见箱及时处理群众反映的问题。
（四）为了控制医疗费用过快增长，保障参合农民利益，建立控制医疗费用增长预警制度。对定点医疗机构实行动态监测，按月进行分析和公示，掌握次均费用、住院率、补偿金额的变化情况，对医疗费用指标超标的单位提出警示，限期整改，严格控制目录范围外占比，缩小实际报销比跟政策报销比之间的差距。
（五）加强新农合与相关制度的衔接
继续做好农村特困等参合农民医疗救助工作，医疗机构要做好垫付及“六减一免”，方便特困参合农民。落实好农村重度残疾人参加新农合和补偿工作，将符合条件孤儿纳入参加新农合和补偿工作。做好新农合与城镇居民医疗保险和城镇职工医疗保险制度的衔接工作，既要保证人人能够享受基本医疗，又要避免重复参保，重复享受待遇。
（六）加强对商业保险机构的监督管理，商业保险机构要主动接受卫生、财政、审计等部门对新农合经办工作的指导和监督，要按要求定期向卫生、财政等部门提供有关报表和报告，并及时移交相关档案材料；要做好参合人员个人信息安全保障，防止信息外泄和滥用。
八、加强监管，严厉打击违法违规行为
按照《关于进一步加强新型农村合作医疗信息公示工作的通知》（沈新农合办﹝2007﹞4号）及《关于进一步加强沈阳市新型农村合作医疗定点医疗机构管理的通知》（沈新农合办﹝2007﹞8号）文件要求，加强对定点医疗机构费用公示及服务行为的行政监管，将定点医疗机构做好新农合工作情况纳入日常工作考核指标体系，依法严格准入，依法处理违规行为。要强化监管机制，设立监督举报电话，接受群众的举报投诉，对于群众举报或投诉要及时组织查处，对分解住院等套取合作医疗资金的行为，一经发现要按照合同规定，给予严肃处理。
本方案于2016年5月1日起执行（以出院日期为准），2016年5月1日前出院执行2015年补偿方案。